*目前身体哪里有问题需要解决？
答：(必须回答，尽量详细)
*性别：
*年龄（虚岁）：
*出生年月：
*身高、体重（公斤）：
太阳病脉:
1.头痛不痛？脖子难受不难受？答：
2.怕不怕冷？怕不怕风？答：
3.鼻子透不透气？痒不痒？答:
4.出汗怎么样？答:
阳明病脉:
1.汗黏吗？怕热吗？答:
2.大便困难吗？干不干？答:
3:口渴不渴？答:
4.饭量大不大？答：
5.怕热吗？心中懊恼吗？答:
6.嗓子痛不痛？答:
少阳病脉:
1.口不口苦？胸肋滿 痛吗？答：
太阴病脉:
大便一天几次或者几天一次答:
小便几天一次或者一天几次？答:
1.腹胀吗？答:
2.胃口如何？答:
3.平时吃了凉东西难不难受？答:
少阴病脉:
1.精神状态如何？答:
2.睡眠如何？答:
3.四肢关节凉吗？答:
厥阴病脉:
1.手掌足掌不凉？温度如何？答:
自身症状补充:
1.
2.
3.
4.
一:寒热•阴阳二旦
1.有畏寒怕冷怕风吗？
2.有无发热？
3.怕热吗？
4.或者忽冷忽热？
5.气候变化症状是否会加重？哪些症状加重？
6.发热时有无脸红？嘴唇红？
7.发热时手脚心发烫吗？
8.有无咳嗽咳痰？咳嗽白天还是晚上？
9.或者早晨起来咳嗽？平时睡觉或受凉后咳嗽有无加重？
10.痰是白色？黄色？有无泡沫、粘稠、带血、血丝？
汇总回答:
二:津液·汗
1.出汗多还是少？还是不出汗？还是出汗正常？
2.全身出汗还是局部出汗？局部在哪里？
3.出汗后怕风吹吗？出汗后皮肤凉吗？
4.稍微动就出汗吗？吃热出汗吗？
5.晚上睡觉是否出汗？干活或者运动才出汗？
6.出的汗是黄色还是黑色？
汇总回答：
三:津液分布•头身
1.头有没有不舒服？头晕或者头疼？头顶、一侧、两侧、额头、后脑勺？
2.是胀痛、刺痛、昏痛？
3.头晕情况：晕是旋转、眼睛发黑？
4.有没有眼花、眼睑充血吗？
5.有没有痘痘？红吗？个头大还是小？哪个部位？有没有脓头？
6.刷牙有没有流血？有没有耳鸣？
7.有没有流鼻涕、鼻涕什么颜色？
8.鼻塞吗？流鼻血吗？鼻子干燥吗？
9.口臭吗？口苦吗？口干吗？口渴吗？口黏吗？
10.身上有没有哪里痛？肌肉？手脚关节肩膀脖子腰？
11.有没有生疮？哪个位置？皮肤过敏痒吗？
12.有没有麻木？有没有手脚冷？或者手脚热？
还是温度正常？还是手脚心发烫？
13.走路后脚跟痛吗？身上肌肉酸烦吗？
14.下肢有没有浮肿、下肢皮肤干燥或者脱皮吗？
汇总回答:
四:浊气通道·二遍
1.大便情况 成条还是软？烂、稀水、前干后稀烂或者硬如羊粪、便秘不拉？
2.每天几次？还是几天一次？
3.小便次数多还是少？尿量多还是少？
颜色 清、白、深黄、还是淡黄？
4.有没有半夜起来拉尿？夜尿几次？
汇总回答：
五:中轴通道·胸腹
1.胸口有没有不舒服？胸闷、胸痛、两侧肋骨痛？
2.肚子有没有不舒服？腹胀、腹痛、肚子发凉怕风？睡觉一定要盖肚子吗？
3.胃胀吗？胃痛吗？噯气？泛酸？打嗝？
肚子有没有肠鸣咕噜咕噜叫？
汇总回答：
六:谷气·饮食
1.喝水多还是少？喜欢喝温水还是冷水？
2.喜欢喝水还是讨厌喝水？
3.胃口饭量如何？不喜欢饮食还是饥不欲食？还是食欲过盛？
汇总回答:
七：清阳通道·问聋
1.耳聋、耳鸣吗？
2.听力如何？
汇总回答:
八：阴阳交·睡眠记忆力
1.睡眠好还是差？入睡困难吗？
2.爱不爱做梦？记忆力差或好？
汇总回答：
女性请回答
此问诊有没在月经期？
平时月经是否规律？答：
痛经、血块？答：
月经量多还是少？答：
提前还是推迟？答：
滴漏漏下、淋漓不尽？答：
男性个人补充
性功能情况？正常、早泄、疲软？答：
舌苔照:
早上晨起空腹拍舌（舌面➕舌底）
拍左右手手掌与手背
拍肚脐